Kommunen anmäler två händelser enligt lex Maria

Händelserna gäller två patienter med insulinbehandlad diabetes som fick fel sorts insulin. I båda fallen var patienterna ordinerade långverkande insulin vid tidpunkten. Delegerad personal på två särskilda boenden tog fel spruta och gav istället snabbverkande insulin. Händelserna upptäcktes omedelbart av personalen som direkt vidtog åtgärder. Det snabba agerandet gjorde att ingen av patienterna kom till skada.

I det ena fallet var två medarbetare involverade i insatsen, det ska bara vara en. I det andra fallet hade medarbetaren fått ett personligt besked och kände själv efteråt att hen inte skulle ha fortsatt jobba eftersom det påverkade arbetsförmågan.

– Händelserna medförde ingen vårdskada för patienterna, men eftersom det kunde lett till allvarlig vårdskada så har vi valt att anmäla händelserna enligt lex Maria, säger Lina Santesson, medicinskt ansvarig sjuksköterska.

– Det är viktigt att alla verksamheter i kommunen, där delegering av hälso- och sjukvårdsinsatser sker, arbetar med de åtgärder vi tagit fram för att förhindra att en liknande händelse inträffar igen, säger Lina Santesson.

Omedelbart insatta åtgärder

• I det ena fallet kunde patienten stanna kvar pÃ¥ boendet och i det andra fallet tog ambulanspersonalen med patienten till sjukhus för observation
• Samtal med delegerad personal som varit involverade i händelserna och Ã¥terkallade delegeringar.

Planerade åtgärder

• Gruppsamtal med delegerad personal pÃ¥ boendet kring händelsen och vikten av att delegerade insatser utförs korrekt
• Genomlysning av delegeringsprocessen och kartläggning av genomgÃ¥ngna delegeringsutbildningar
• Ã…terkommande information/pÃ¥minnelse frÃ¥n sjuksköterska pÃ¥ verksamhetsmöten, om läkemedelsdelegering och insulingivning
• Chefen för boendet säkerställer att personalen har kännedom om hur de ska agera när nÃ¥got oförutsett inträffar som gör att en medarbetare inte kan arbeta pÃ¥ ett patientsäkert sätt.