Kommunen anmäler två händelser enligt lex Maria
Falkenbergs kommun har gjort två lex Maria-anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, gällande risk för allvarlig vårdskada inom äldreomsorgen i Falkenbergs kommun.
Händelserna gäller två patienter med insulinbehandlad diabetes som fick fel sorts insulin. Delegerad personal på två särskilda boenden tog fel spruta och gav inte rätt sorts insulin eller dos för tidpunkten. Händelserna upptäcktes omedelbart av personalen som vidtog åtgärder. Det snabba agerandet gjorde att ingen av patienterna kom till skada.
I båda fallen beror händelserna på att personalen inte har jämfört läkemedlet de skulle använda vid injektionen på ett korrekt sätt med signeringslistan och ordinationen för patienten.
– Ingen av händelserna innebar några konsekvenser för patienterna, men eftersom det kunde lett till allvarliga vårdskador så har vi valt att anmäla händelserna enligt lex Maria, säger Lina Santesson, medicinskt ansvarig sjuksköterska.
En patient drabbades en andra gång
Förväxling av insulinsprutor inträffade även under våren, och anmäldes även då till IVO. En av de patienter som då fick fel sorts insulin, drabbades också nu av att få en felaktig spruta.
Chefen på boendet, som ansvarar för att personalen har rätt grundkunskap och är aktuella för att få delegering, tog beslut om att endast utbildade undersköterskor får ge insulin.
De flesta åtgärder som planerades i samband med händelserna i våras har genomförts. Den kvarvarande åtgärden var en utbildnings- och informationsträff med sjuksköterska som var inplanerad under oktober, vilket var enligt den ursprungliga åtgärdsplanen. Det kan inte uteslutas att detta kan ha bidragit till att liknande händelser kunde ske igen.
– Det är mycket beklagligt att förväxling av insulinsprutor inträffar igen. Efter de två nya händelserna kommer hela det planerade åtgärdspaketet att omfatta all personal med delegering för insulin. Det är viktigt att alla verksamheter i kommunen som utför delegerade hälso- och sjukvårdsinsatser prioriterar att arbeta med de åtgärder vi tar fram för att det inte ska ske igen, säger Lina Santesson.
Omedelbart insatta åtgärder
- Omsorgspersonal kontaktade direkt sjuksköterskan på boendet och SOS Alarm. Sjuksköterskan konsulterade läkare och patienterna övervakades noggrant de närmsta dygnen.
- Samtal med delegerad personal som varit involverade i händelserna och översyn av deras hälso- och sjukvårdsdelegeringar. Återkallad delegering.
- Chefen på boendet tog beslut om att endast utbildade undersköterskor får ge insulin.
Planerade åtgärder
- Planerat sedan tidigare är att sjuksköterskorna återkommande ska informera/påminna personalen på verksamhetsmöten, om läkemedelsdelegering och insulinets effekter. Denna åtgärd utökas nu till att omfatta all delegerad personal.
- Information om händelserna i nyhetsbrevet från medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS och medicinskt ansvarig för rehabilitering, MAR.