Falkenbergs kommun anmäler en händelse enligt lex Maria

Patienten hade tidigare blivit ordinerad ett långverkande narkotikaklassat läkemedel, som läkare därefter beslutat skulle sluta att användas på grund av bristande effekt och oönskade bieffekter hos patienten. Patienten skulle då gå över till ett annat läkemedel med kortverkande effekt. I samband med detta har patienten ändå vid ett tillfälle fått det långverkande läkemedlet.

Händelsen uppmärksammades samma förmiddag då patienten blev påtagligt påverkad med sluddrigt tal och försämring av redan tidigare nedsatt balans och kraft i benen, vilket ledde till att patienten ramlade två gånger. Personal avsattes för att observera tillståndet hos patienten. Patienten skadade sig inte vid fallen och återhämtade sig från läkemedelspåverkan inom samma dygn.

Både sjuksköterska och undersköterska rapporterade händelsen som en avvikelse.

Brist i läkemedelshantering

Kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska Lina Santesson har i sin utredning av händelsen upptäckt felaktig hantering av läkemedel i flera steg – både hos sjuksköterskorna och hos de undersköterskor som är delegerade i läkemedelshantering. Bristerna i läkemedelshantering som låg bakom den aktuella händelsen var:

• Att det skett en förväxling av lÃ¥ngverkande och kortverkande läkemedel vid pÃ¥fyllnad i signeringssystemet, pÃ¥ grund av att namnen pÃ¥ läkemedlen är mycket lika.
• Att det kortverkande läkemedlet lÃ¥g kvar i signeringssystemet, trots att ordinationen av läkemedlet hade upphört dagen före.
• Att läkemedelslistan som fanns hos patienten inte var den aktuella listan.
• Att det lÃ¥ngverkande läkemedlet fortfarande lÃ¥g kvar i patientens läkemedelsskÃ¥p.
• Att läkemedlets namn inte kontrollerades mot ordinationen vid överlämnandet till patienten.

Detta sammantaget medförde att patienten fick fel läkemedel. Lina Santesson har bedömt händelsen och beslutat att göra en anmälan av händelsen till IVO enligt lex Maria:

– Felen som ligger bakom denna händelse är flera och vi ser en risk att samma sak skulle ha kunnat ske för fler patienter, därför har jag gjort en bedömning av detta som en påtaglig risk för allvarlig vårdskada.

Åtgärder har vidtagits

All personal med delegering i läkemedelshantering på kommunens särskilda boenden har fått information om risken för förväxling av läkemedel, och att de alltid ska kontakta en sjuksköterska vid osäkerhet inför läkemedelsöverlämnande.

Alla sjuksköterskor i kommunen har fått information om att snarast ta bort läkemedel som inte är aktuella från patienternas läkemedelsskåp, samt att uppmärksamma datum för när ordinationen av ett läkemedel upphör.

– Vi beklagar det som hänt. I det här fallet slutade allt bra och patienten återhämtade sig snabbt från läkemedelspåverkan, men det kunde ha fått allvarliga konsekvenser. Vi vill därför nu genom en lex Maria-anmälan uppmärksamma de brister vi sett, för att minska risken att något liknande händer igen, säger Lina Santesson.