Kommunen anmäler händelse enligt lex Maria

Patienten, som har hemtjänst och hemsjukvård, har på grund av sin svåra sjukdom tidigare behövt amputera höger underben.

Sår kan vara orsaken till amputation

Patienten har svåra bakomliggande sjukdomstillstånd och fick i oktober 2025 ett trycksår på hälen som sedan förvärrades. Med anledning av det bokade sjuksköterskorna en tid för läkarbedömning på vårdcentral.

Men innan besöket hann genomföras behövde patienten åka in akut till sjukhus på grund av kraftigt försämrat mående. Där kunde man konstatera att patienten drabbats av sepsis (tidigare blodförgiftning). Läkarna bedömde att såret på hälen kunde vara anledningen till detta. Men det fanns även en misstanke om att det kunde komma från urinvägarna.

Kort därefter behövde patienten amputera vänster underben på grund av att såret inte läkte.

Vissa brister i vården

Lina Santesson, kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska, har utrett ärendet och konstaterar att det funnits vissa brister i riskbedömningar, trycksårsprevention, teamarbete och dokumentation.

– Det har varit svårt att kartlägga vad som orsakat sepsis och amputationen. Jag har sett att sjuksköterskornas hantering av såret har varit korrekt, men det kan inte uteslutas att ytterligare förebyggande arbete skulle ha kunnat göra skillnad i utgången för patienten, säger Lina Santesson.

– Hade vi haft tydligare och tidigare åtgärder skulle amputationen eventuellt ha kunnat skjutas på framtiden. Men det är oklart om en amputation hade gått att undvika helt, med tanke på patientens bakomliggande svåra sjukdomar och tidigare amputation.

Åtgärder vidtas

För att undvika liknande situationer i framtiden, kommer kommunen att vidta dessa åtgärder:

• Genomföra individuella riskbedömningar för patienter, tydliggöra när de ska genomföras samt hur de ska dokumenteras.
• Införa systematiska riskbedömningar även för brukare i ordinärt boende. Det görs i dag på särskilt boende för äldre.
• Förbättra dokumentation, samverkan och omvårdnadsåtgärder: Införa en checklista för sjuksköterskor gällande patienter med risk för trycksår, samt förtydliga befintlig rutin om sårbehandling.
• Öka kunskapen om sårvård och sårbehandling genom en utbildning.