Kommunen anmäler ny insulinförväxling enligt lex Maria
Ytterligare ett fall av insulinförväxling har skett inom kommunens äldreomsorg. Kommunen gör nu en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, gällande risk för allvarlig vårdskada.
Förväxlingen skedde på morgonen den 28 oktober. En patient med insulinbehandlad diabetes fick då fel sorts insulin. Patienten var ordinerad långverkande insulin, men hemtjänstpersonal använde fel spruta och gav istället snabbverkande insulin.
Patienten fick inga bestående men
Ansvarig sjuksköterska ringde läkare och ambulans kallades till platsen. Vid kontroll kunde man konstatera att patienten hade stabila värden och därför kunde stanna i hemmet. Hemtjänstpersonal hjälpte till med matintag och upprepade kontroller av blodsockret under dagen. Patienten fick inga bestående men av händelsen.
Femte händelsen på ett år
Fyra liknande händelser har tidigare inträffat under året och olika åtgärder har vidtagits. Efter den fjärde händelsen tog medicinskt ansvarig sjuksköterska beslut om att bredda åtgärdspaketet så att det omfattar alla enheter i kommunen som har delegering för insulin:
- Sjuksköterskorna deltar återkommande på verksamhetsmöten inom dessa verksamheter. De håller en fortbildning där de påminner om vikten av korrekt genomförande av läkemedelshantering/delegerad läkemedelsinsats och om insulinets effekter.
- Information om händelserna går också ut i nyhetsbrevet från medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS och medicinskt ansvarig för rehabilitering, MAR.
- Delegeringsutbildningsfilmen har arbetats om för att tydliggöra de viktiga momenten i att utföra en läkemedelsinsats.
Åtgärderna hade inte dragit igång
Händelsen den 28 oktober inträffade före dess att informationen om den senaste insulinförväxlingen hade nått ut. Sjuksköterskorna hade inte heller börjat hålla sina utbildningar. Det uppdraget fick de till sig den 25 oktober.
– Det är allvarligt att ytterligare en insulinförväxling har skett. Samtidigt känner jag mig trygg med att åtgärderna som vi planerat, och som satte igång i slutet av oktober, är tillräckliga. Det har även IVO bekräftat i sina tidigare beslut gällande de anmälningar vi gjort under året, säger Lina Santesson, medicinskt ansvarig sjuksköterska.
