Kommunen anmäler händelse enligt lex Maria

Det var i augusti förra året som händelsen inträffade. En brukare hade lyfts upp med hjälp av en takflyft. Men innan sidoförflyttningen påbörjades så föll brukaren ner i sängen då lyftbygeln släppte från sitt fäste på motorn. Bygeln hamnade också på brukarens bröstkorg. Brukaren fick inga fysiska skador, men blev väldigt rädd av händelsen.

Togs ur bruk

Lyften togs ur bruk efter händelsen. Förflyttningarna skedde därefter manuellt tills en golvlyft kom på plats.

Den omsorgspersonal som närvarade vid händelsen undersökte taklyften efter fallet och upptäckte då att låsblecket på lyftmotorn låg på fel sida, på utsidan av kroken. De försökte att putta den till rätta, men lyckades inte.

Ingen tydlig orsak

Utredningen av händelsen visar inte på någon tydlig orsak till att lyftmotorns låsbleck hamnade fel. En möjlig orsak kan vara att personalen hänger upp lyftbygeln på motorn när den inte används, och att låsblecket då påverkats.

En fästanordning till väggen har nu tagits fram av tillverkaren. En åtgärd som kommunen vidtagit är därför att beställa sådana fästanordningar till samtliga taklyftar där takhöjden är så låg att lyftbygeln hänger i vägen vid omsorgsarbetet. Detta ska vara klart i maj.

Ändring i avvikelsesystemet

Det dröjde sex månader innan Eva Bjäräng, medicinskt ansvarig för rehabilitering, fick kännedom om händelsen. Därför har kommunen även gjort en ändring i avvikelsesystemet, så att båda medicinskt ansvariga på socialförvaltningen får en avisering direkt när en händelse klassas som allvarlig.