Kommunen anmäler händelse enligt lex Maria

Den 23 juni fick en patient föras till sjukhus efter ett hjärtstopp. Patienten hade dagarna innan vårdats på sjukhus för blodpropp i foten. Vid utskrivningen ordinerade sjukhuset injektioner av blodförtunnande medel som skulle ges av kommunens hemsjukvård efter patientens hemkomst.

Injektionerna uteblev

Patienten fick dock inte dessa injektioner. Detta ledde sannolikt till att patienten senare fick hjärtstopp. Hjärt- och lungräddning utfördes och patienten fördes sedan till sjukhuset. Där kunde man konstatera att patienten även hade fått blodproppar i lungorna.

Patienten överlevde händelsen, men fick flera revbensfrakturer i samband med hjärt- och lungräddningen.

Brist i överrapporteringen

Kommunens granskning av ärendet visar att det var en brist i överrapporteringen inom hemsjukvården som var orsaken till att patienten inte fick de ordinerade injektionerna. Sjuksköterskan som tog emot informationen från sjukhuset visste inte att överrapporteringen till kollegorna inom hemsjukvården skulle göras på annat sätt i samband med helg. Informationen hade därför inte nått fram till de kollegor som var i tjänst dagen efter. Sjuksköterskan hade inte blivit informerad om helgrutinerna då hen vanligtvis enbart jobbar vardagar.

Åtgärder

För att förhindra att en liknande situation uppstår igen så ska kvälls- och jourrutinen, som används vid introduktionen av nya medarbetare, förtydligas. Det ska tydligt framkomma hur överrapporteringen ska genomföras till personal som arbetar dagen efter, beroende på om följande dag är en vardag eller en helgdag.

Rutinen ändras omedelbart och ska vara tillämpad i verksamheten senast 30 augusti.

– Vi beklagar verkligen det som inträffat. Det blev en allvarlig konsekvens och vi ändrar nu våra rutiner för att säkerställa att en liknande situation inte ska kunna inträffa igen, säger Eva Bjäräng, medicinskt ansvarig i kommunen.