Falkenbergs kommun anmäler en händelse enligt lex Maria

Patienten får flera olika dropp per dygn via pumpar, som ställs in manuellt varje gång ett nytt dropp startas upp. Pumparna hos patienten var specialutlånade från sjukhuset.

Vid den aktuella händelsen fick patienten närings- och vätskedropp under för kort tid och med för hög hastighet. Det upptäcktes efter någon timme av anhöriga, som reagerade på att patienten försämrats akut och att droppen nästan var slut. Patienten transporterades till sjukhus med ambulans och intensivvårdades över natten, där hen sedan återhämtade sig.

Både sjuksköterskan som startade droppet och kollegan som var med vid hembesöket har beskrivit att de inte upptäckte några fel vid kontroll av inställningarna inför uppstart av droppet.

– Vi beklagar att patienten drabbades och den oro som händelsen innebar för patienten och anhöriga. Direkt efter händelsen vidtogs åtgärder så att något liknande inte ska hända igen och att alla, både patienten, anhöriga och sjuksköterskor, ska kunna känna sig trygga, säger Lina Santesson, medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen som utrett händelsen tillsammans med enhetscheferna på kommunens hälso- och sjukvård.

Orsaken var felinställd pump – åtgärder vidtogs direkt

Efter händelsen skickades pumparna till Region Hallands medicintekniska avdelning. Deras utredning visade att det inte var något fel på pumparna, utan att orsaken till händelsen var att pumparnas manuella inställningar varit fel. Det uppdagades också att en liknande händelse var under utredning på sjukhuset. 

Inför att patienten skulle skrivas ut från sjukhuset efter händelsen eftersökte kommunens hälso- och sjukvård tydligare instruktioner för hur manuella felinställningar av pumparna skulle kunna undvikas. Medicintekniska avdelningen hjälpte då till med att göra rätt förinställningar.

– Vår utredning visade att risken för fel hade minskat om sjuksköterskorna i kommunens hälso- och sjukvård fått mer information från början av sjukhuset om pumparnas funktion och möjligheten till att göra förinställningar. Det fråntar inte sjuksköterskorna ansvaret för att alltid kontrollera pumpens inställningar, men det hade kunnat minska risken för att ställa in fel siffror vid manuell hantering, säger Lina Santesson.

En sjuksköterska från sjukhuset var med när patienten fick komma hem för att ytterligare säkerställa att pumparna var rätt inställda och att kommunens sjuksköterskor fått rätt information och utbildning. Flera utbildningsträffar hölls av sjuksköterskan så att alla berörda sjuksköterskor kunde få ta del av informationen.

Anmälan till IVO och återkoppling till sjukhuset

Eftersom kommunens utredning visar att det fanns risk för allvarlig vårdskada kommer händelsen att anmälas till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) samt till Läkemedelsverket. Även sjukhuset har kontaktats för att påtala behovet av mer information.

– Efter en händelse som denna undersöker vi alltid vilka åtgärder som kan användas i förbättringsarbetet, för att undvika att det sker igen. Det ska vara lätt att göra rätt, och jag tycker inte att sjuksköterskorna hade rätt förutsättningar vid den här händelsen. Vi har därför även tagit kontakt med sjukhuset för att uppmärksamma dem på vad vi kommit fram till i vår utredning, avslutar Lina Santesson.