Falkenbergs kommun anmäler en händelse enligt lex Maria
Falkenbergs kommun har gjort en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, gällande risk för allvarlig vårdskada inom hemsjukvården i Falkenbergs kommun. Anmälan gäller en patient som fått fel intravenös vätska i samband med att hen hade fått dropp.
Händelsen inträffade när patienten hade fått dropp av en sjuksköterska och den intravenösa infarten till droppet skulle spolas rent efteråt. Istället för att spola infarten med koksaltlösning så användes av misstag en vätska som måste spädas innan den används som tillsats i dropp. Patienten fick därför den outspädda vätskan direkt in i blodkärlet.
Konsekvenser
Utöver obehag och sveda blev det inga fysiska konsekvenser för patienten. Hen upplevde dock oro och brist på tillit till sjuksköterskorna inför att få fler injektioner.
Åtgärder som har vidtagits
Hemsjukvården vidtog omedelbara åtgärder:
- För att minska patientens oro så visar sjuksköterskan nu upp alla läkemedel för patienten innan hen ska få en injektion
- Hemsjukvården har även separerat förvaringen av de olika vätskorna i patientens hem och förtydligat uppdragsbeskrivningen för de sjuksköterskor som arbetar med patienten.
- Samtliga sjuksköterskor i kommunen har även fått information om hur de ska hantera liknande uppdrag framöver.
– Vi beklagar verkligen det som inträffat. I detta fall gick det lyckligtvis bra och det blev inga bestående konsekvenser för patienten, men det hade kunnat få allvarliga följder. Genom en lex Maria-anmälan vill vi uppmärksamma bristerna som framkommit för att förhindra att något liknande sker igen, säger Lina Santesson, medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen.
Anmälan till Läkemedelsverket
Utöver dessa åtgärder så kommer kommunen även att göra en anmälan till Läkemedelsverket för att påtala problemet med att de båda vätskorna lätt kan förväxlas på grund av att både invändig och utvändig förpackning är mycket lika.